PETUNJUK PENGISIAN PORMULIR A
LAP0RASt TRIWULANAN PELAKSANAAN KEGIATAN
DEPARTEMEN/LPND, DEKONSENTRASI/TUGAS PEMBANTUAN

Formulir A merupakan formulir Laporan Triwulanan Kegiatan untuk :
a.	Pelaksanaan kegiatan yang disampaikan oleh Penanggungjawab Kegiatan di Departemen Lembaga secara Triwulanan kepada Penanggungjawab Program dengan tembusan kepada Bappeda Provinsi/Kabupaten/Kota dimana lokasi kegiatan berada.
b.	Pelaksanoan Dekansmrran, disampaikan oleh Penanggungjawab Kegiatan secara Triwulan kepada Penanggungjawab Program di SKPD bersangkutan.
c.	Tugas Pembantuan yang disampaikan oleh Penanggungjawab Kegiatan di SKPD secara Triwulan kepada Penanggungjawab Program di SKPD bersangkutan.

I.	DATA UMUM	:	isi sesuai dengan data yang tercantum di dalam DIPA

II. 	DATA KEUANGAN DAN INDIKATOR PER SUB KEGIATAN :

Kolom 1	:	Diisi nomor kode dan nama sub kegiatan sebagaimana tercantum dalam dokumen DIPA.
Kolom 2	:	Diisi Nomor Naskah Perjanjian Pinjaman/Hibah Luar Negeri.
Kolom 3 	:	Diisi jumlah anggaran (alokasi dana) Pinjaman Luar Negeri dan atau Hibah (dalam ribu rupiah) sesuai dengan dana yang tercantum di dalam DIPA.
Kolom 4	:	Diisi jumlah anggaran (alokasi dana) Rupiah Murni (dalam ribu rupiah) sesuai dengan dana yang tercantum di dalam DIPA.
Kolom 5 	:	Diisi jumdah total anggaran (alokasi dana) yang bersumber dari PHLN dan Rupiah (dalam ribu rupiah) sesuai dengan dana yang tercantum di dalam DIPA atau tambahkan kolom 3 dengan kolom 4.
Kolom 6	: 	Diisi indikalor keluaran yang akan dicapai oleh masing.masing sub kegiatan Data indikalor keluaran diisi sesuai dengan yang tercantum dalam dokumen DIPA, misalnya Kegiatan Pembangunan Gedung sub kegiatan Pengadaan Tanah
Kolom 7 	:	Cantumkan satuan (unit) dan indikator keluaran, misalnya indikator keluaran sub kegiatan adalah Pengadaan Tanah, maka satuan (unit) ditulis 2500 m2.

III. 	SASARAN DAN REALISASI PELAKSANAAN PER SUR KEGIATAN
Kolom 2 	:	Cantumkan prosentase sasaran penyerapan dari total anggaran sampai dengan triwulan yang lalu. Jumlah sasaran tersebut merupakan akumulasi jumlah sasaran pada triwulan sebelumnya
Kolom 3 	:	Cantumkan prosentase realisasi penyerapan dan total anggaran sampai dengan triwulan yang lalu. Jumlah sasaran tersebut merupakan akumulasi jumlah sasaran pada triwulan sebelumnya.
Kolom 4 	:	Cantumkan prosentase sasaran lertimbang pelaksanaan fisik sampai dengan triwulan yang lalu. Jumlah sasaran tersebut merupakan akumulasi jumlah sasaran pada triwulan sebelumnya
Kolom 5 	:	Cantumkan prosentase realisasi tertimbang pelaksanaan fisik sampai dengan triwulan yang Ialu, jumlah sasaran tersebut merupakan akumulasi jumlah sasaran pada triwulan sebelumnya.
Kolom 6	:	Cantumkan prosentase sasaran penyerapan dan total anggaran hanya untuk triwulan ini (periode pada triwulan pelaksanaan kegiatan).
Kolom 7	:	Cantumkan prosentase realiasi penyerapan dari total anggaran hanya untuk triwulan ini.
Kolom 8	:	Cantumkan prosentase sasaran tertimbang pelaksanaan fisik hanya untuk Triwulan yang sedang dilaksanakan
Kolom 9	:	Cantumkan prosentase realisasi tertimbang pelaksanaan fisik hanya untuk triwulan yang sedang dilaksanakan.
Kolom 10 	:	Cantumkan prosentase sasaran penyerapan dari total anggaran sampai dengan triwulan ini. Sasaran tersebut merupakan akumulasi jumlah sasaran pada triwulan sebelumnya dengan sasaran pada triwulan ini.
Kolom 11 	:	Cantumkan prosentase realisasi penyerapan dari total anggaran sampai dengan triwulan yang ini. Realisasi tersebut merupakan akumulasi jumlah realisasi pada triwulan sebelumnya dengan realisasi pada triwulan ini.
Kolom 12	:	Cantumkan prosentase sasaran tertimbang pelaksanaan fisik sampai dengan triwulan ini. Jumlah sasaran tersebut merupakan akumulasi jumlah sasaran pada triwulan sebelumnya dengan sasaran pelaksanaan fisik pada triwulan ini.
Kolom 13 	:	Cantumkan prosentase realisasi tertimbang pelaksanaan fisik sampai dengan triwulan ini. Jumlah sasaran tersebut merupakan akumulasi jumlah sasaran pada triwulan sebelumnya dengan sasaran pelaksanaan fisik pada triwulan ini.
Kolom 14	:	Diisi lokasi dimana Sub Kegiatan tersebut dilaksanakan.
PERHATIAN 1:
Realisasi dan Rupiah Murni yang dilaporkan adalah Realisasi berdasarkan SP2D, Realisasi dana Pinjaman Luar Negeri dan Hibah yang dilaporkan adalah jumlah realisasi SP2D (untuk PP dan RK) ditambah dengan realisasi berdasarkan Payment Advice untuk PL.

PERHATIAN 2:
Cara Perhitungan Presentese tertimbang :
A. Tetapkan lebih dahulu prosentase bobot dari setiap sub kegiatan dengan cara sebagai berikut :
Dana Sub Kegiatan
---------------------------- x 100% = 	Prosentase bobot Sub Kegiatan
Dana Kegiatan

B.	Prosentase bobot Sub Kegiatan yang bersangkutan X Prosentase setiap Sub Kegiatan = prosentase tertimbang dari setiap Sub Kegiatan.
C.	Prosentase tertimbang sasaran/realisasi fisik Kegiatan adalah jumlah Prosentase sasaran/realisasi tertimbang dari semua Sub Kegiatan.

IV. 	KENDALA DAN LANGKAH TINDAK LANJUT YANG DIPERLUKAN
Kolom 1 	:	Diisi nomor urut
Kolom 2 	:	Diisi dengan Sub Kegiatan yang menghadapi kendala dalam pelaksanaannya.
Kolom 3 	:	Diisi dengan kendala yang dihadapi dalam pelaksanaan Sub Kegiatan. Kendala yang dikemukakan merupakan kondisi yang dihadapi sub kegiatan dalam pelaksanaannya sehingga dapat menghambat pencapaian sasaran kinerja yang telah direncanakan.
Kolom 4 	:	Diisi dengan tindak lanjut yang sudah dilakukan atau tindak lanjut yang diperlukan.
Kolom 5	:	Diisi dengan pejabat/instansi terkait yang diharapkan dapat membantu penyelesaian masalah.

PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

DR. H. SUSILO BAMBANG YUDHOYONO